외래진료 300회 넘으면 본인부담 90%, 2027년부터 나도 해당될까?

1년에 병원을 몇 번이나 가시나요? 웬만하면 손에 꼽을 텐데, 실제로 1년에 1775번 외래진료를 받은 사례가 있다는 사실, 알고 계셨나요?

보건복지부가 이런 '병원쇼핑'을 막기 위해 본인부담률 90%가 적용되는 외래진료 횟수 기준을 365회에서 300회로 낮추는 내용의 개정안을 확정했습니다. 내년부터 달라지는 내용, 지금 정리해드립니다.

 

 

외래진료 본인부담 90%, 정확히 뭐가 바뀌나요?

지금까지는 1년에 외래진료를 365회 넘게 받으면 366회째부터 진료비의 90%를 본인이 부담해야 했습니다. 그런데 이 기준이 내년 1월 1일부터 300회 초과로 강화됩니다. 301회째 진료부터 90% 본인부담이 적용되는 겁니다.

평소 3~40% 정도만 부담하던 진료비를 갑자기 90%나 내야 한다면 체감 부담은 훨씬 커질 수밖에 없습니다.

 

300회, 도대체 얼마나 자주 다녀야 해당되나요?

연간 300회는 한 주에 병원을 약 6번 다니는 수준입니다. 매일 출근하듯 병원에 가는 정도라고 보면 됩니다.

실제로 2025년 기준 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7765명이었고, 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였습니다. 그중에는 한 해 1775회, 그러니까 거의 매일 두 번 이상 병원을 찾은 사례도 확인됐습니다.

일반적으로 감기나 만성질환 관리 정도로 병원을 다니는 분이라면 이 기준에 해당될 가능성은 거의 없다고 보시면 됩니다.

아이 키우거나 중증질환 있으면 어떻게 되나요?

가장 궁금해하실 부분이죠. 아래에 해당하면 300회를 넘게 진료받아도 90% 본인부담이 적용되지 않습니다.

• 아동
• 임산부
• 산정특례 대상 중증장애인
• 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자

이 목록에 없더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 의학적 필요성이 인정되면 예외를 적용받을 수 있습니다. 즉, 진짜 아파서 자주 병원에 갈 수밖에 없는 분들을 걸러내려는 게 아니라, 불필요하게 반복 진료를 받는 극소수를 관리하겠다는 취지입니다.

 

언제부터 시행되나요?

이번 개정안은 원칙적으로 10월 1일부터 시행되지만, 세부 항목별로 시행일이 다릅니다.

• 외래진료 300회 초과 기준 변경: 2027년 1월 1일
• 요양급여내역 확인시스템(CT·MRI): 2026년 12월 24일
• 그 외 조항: 2026년 10월 1일

병원 진료 이력, 이제 서로 확인할 수 있다고요?

이번 개정에는 '요양급여내역 확인시스템' 구축도 포함됐습니다. 병원에서 환자가 다른 병원에서 받은 진료 내역을 확인할 수 있게 되는 건데, 12월 24일부터 우선 CT와 MRI 이용 내역부터 확인이 가능해지고 이후 다른 항목으로 확대됩니다.

병원 전자의무기록(EMR)과 연계되기 때문에 처방 시점에 바로 확인할 수 있게 되어, 같은 검사를 여러 병원에서 중복으로 받는 일이 줄어들 것으로 보입니다.

직장인 보험료 분할납부 기준도 낮아진다

연말정산 등으로 추가 납부해야 하는 보험료를 최대 12회까지 나눠 낼 수 있는 기준도 완화됩니다. 지금은 추가보험료가 본인의 월 보험료 본인부담분 이상이어야 분할납부가 가능했는데, 다음 달부터는 추가보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 신청할 수 있습니다. 2026년 기준으로는 본인부담 추가보험료가 1만80원 이상이면 분할납부 신청이 가능합니다.

자주 묻는 질문

Q. 만성질환으로 한 달에 여러 번 병원에 다니는데 저도 해당되나요?
일반적인 만성질환 관리 수준(월 2~4회 내외)이라면 연 300회에는 크게 못 미치므로 해당되지 않습니다. 다만 중증·희귀난치질환으로 산정특례를 받고 있다면 애초에 이번 기준 자체에서 제외됩니다.

Q. 실손보험이 있으면 90% 본인부담분도 다 보장되나요?
실손보험 상품과 가입 시점에 따라 보장 범위와 자기부담률이 다르므로, 본인 약관의 통원의료비 보장 한도와 조건을 확인해보시는 게 정확합니다.

Q. 기준을 넘기면 앞으로 쭉 90%를 내야 하나요?
아니요, 연간(1월 1일~12월 31일) 기준으로 300회를 초과한 시점부터 그해 말까지만 적용되고, 다음 해에는 다시 처음부터 횟수가 계산됩니다.

이번 개정은 극히 일부의 과다 의료이용을 관리하려는 취지이지, 평범하게 병원 다니는 대다수 국민에게는 해당 사항이 없는 내용입니다. 다만 가족 중 병원을 자주 다니시는 어르신이 계시다면 예외 대상에 해당하는지 한 번쯤 확인해두시는 것도 좋겠습니다.